Tandverkleuring: Hoe ontstaat het en hoe kun je het voorkomen?
Tandverkleuring kan worden gedefinieerd als een verandering van de kleur van een tand op een manier dat deze duidelijk verschilt van de aangrenzende tanden; in de meeste gevallen is het een afwijking naar de donkerdere tinten. Genetische afwijkingen en ontwikkelingsstoornissen kunnen meerdere tanden van het gebit aantasten of een algemene verkleuring veroorzaken. Verkleurde tanden worden dan gedefinieerd als een algemene tandkleur die verschilt van de gemiddelde kleur in een populatie. Gemiddelde tandkleur varieert van wit-geel tot geel met grijze, bruine, groene en roze tinten. Tandverkleuring verstoort de normale esthetiek. Tandvorm en tandkleur zijn de belangrijkste beïnvloedende factoren in de esthetiek van een gebit. Tegenwoordig is slechte esthetiek een van de belangrijkste redenen voor mensen om tandheelkundige zorg te vragen. De sterk verbeterde bleektechnieken van vandaag hebben de behoefte aan invasieve behandelingen met onherstelbare schade aan de tanden en parodontale weefsels, zoals vaste kronen, geëlimineerd. Tanden bleken is een eenvoudige, effectieve en relatief goedkope methode om tandverkleuringen te behandelen (1) en moet de voorkeursbehandeling zijn voordat meer invasieve technieken worden toegepast, zoals directe of indirecte veneering (2). De indicaties voor bleken en het resultaat van een behandeling zijn sterk afhankelijk van de etiologie van de verkleuring. Het is cruciaal om van tevoren te weten wat de verkleuring heeft veroorzaakt (1)(3).
Oorzaken van tandverkleuring
Tandverkleuringen worden geclassificeerd als extrinsieke en intrinsieke verkleuringen. Extrinsieke verkleuringen worden veroorzaakt door factoren buiten een tand. Intrinsieke verkleuringen worden veroorzaakt door interne factoren.
Extrinsieke verkleuringen
Extrinsieke verkleuringen worden gevormd door een verkleurde laag op het oppervlak van de tanden. Ze kunnen verwijderd worden door conventionele methoden zoals profylaxe, ultrascalen en met abrasieve pasta’s. Extrinsieke verkleuringen ontstaan door leefgewoonten en/of slechte mondhygiëne. Daarom hebben patiënten een goede instructie nodig over hoe ze, waar mogelijk, die gewoonten die extrinsieke verkleuringen veroorzaken, kunnen vermijden. Het is mogelijk om verschillende soorten extrinsieke verkleuringen te onderscheiden.
Plak. Tandplak kan alleen worden waargenomen wanneer deze een bepaalde dikte bereikt. Het verschijnt als wit-geel tot groen-bruin.
Tandsteen. Aangezien tandplak zich gedurende een lange periode op een tandoppervlak kan ophopen, kan het verkalken tot tandsteen. Tandsteen kan zowel supra- als subgingivaal voorkomen. De opname van pigmenten die in verschillende voedingsmiddelen worden aangetroffen, kan de inherente geel-witte kleur van tandsteen veranderen naar bruin en zwart.
Teerafzetting. Rookers en mensen die tabak kauwen laten vaak een bruine tot zwarte afzetting van teer zien, vooral op de linguale oppervlakken. Door op te lossen in het speeksel verlaagt teer de pH, waardoor de penetratie van putjes en scheuren wordt vergemakkelijkt. De kleurstoffen van het teer dat is opgelost in het speeksel worden opgenomen door glazuurbeschadigingen en blootliggende dentine.
Thee en wijn. Beide bevatten tanninen, die een bruin-zwarte verkleuring veroorzaken.
Chloorhexidine. Het wordt vaak gebruikt als een desinfecterend middel voor de mond en veroorzaakt een bruine verkleuring.
Tinfluoride. Tinfluoride, SnFl 8%, wordt gebruikt als een behandeling voor overgevoeligheid en cariës preventie. Langdurig gebruik veroorzaakt een afzetting van tinsulfide, detecteerbaar door röntgenstralen, en veroorzaakt lichtbruin tot goud-gele verkleuring.
Voedingssupplementen en medicijnen. Medicijnen die ijzer bevatten voor de behandeling van bloedarmoede veroorzaken een zwarte verkleuring. Medicijnen zoals mangaandioxide, kaliumchloraat of zilvernitraat veroorzaken donkere verkleuringen.
Industriële afzettingen. Opname in het tandglazuur van zwevende metaal- of andere industriële stofdeeltjes veroorzaakt verschillende soorten verkleuringen. Een zwarte kleur wordt veroorzaakt door het stof van ijzer en zilver, grijs door kwik en lood, blauw tot groen door koper en nikkel. Para-aminosalicylzuur veroorzaakt groene, en rode tot oranje verkleuringen. Chroomzuur produceert een diepe oranje verkleuring.
Betel kauwen. Het kauwen op een combinatie van betelnoot, tabak en kruidnagel wordt vooral gedaan door ouderen in Zuidoost-Azië en veroorzaakt een zwarte verkleuring van de tanden en een rood-bruine verkleuring van de lippen, tong en wangslijmvlies.
Voedingsmiddelen. De inkt van inktvissen en het sap van bosbessen veroorzaken een grijze tot zwarte verkleuring.
Chromogene bacteriën
Zwarte verkleuring die de contour van het tandvlees volgt, wordt veroorzaakt door een hoger dan normale concentratie Gram-positieve staven (90% in plaats van 30%) met een overheersing van Actinomyceten. Waterstofsulfide, geproduceerd door de micro-organismen, verbindt zich met het ijzer in het speeksel om ijzersulfide te vormen, wat de zwarte kleur veroorzaakt.
Groene verkleuring op de labiale vlakken van melktanden, veroorzaakt door slechte mondhygiëne, komt twee keer zo vaak voor bij jongens als bij meisjes. Dit veroorzaakt plaque-ophoping en een ruw en gedemineraliseerd glazuur. De plaquebacteriën, zoals Bacillus pyocyaneus, veroorzaken een knoflookgeur. Schimmels, zoals Aspergillus en Penicillium glaucum, worden ook in de plaque gevonden. Hun waterstofsulfideproductie verbindt zich met afbraakproducten van bloed, wat resulteert in Cu- en Fe-ionen, die de groene kleur veroorzaken.
Oranje verkleuring kan worden gezien op de labiale en linguale vlakken van kinderen met slechte mondhygiëne. Verschillende micro-organismen kunnen worden geïdentificeerd, evenals demineralisatie van het glazuur.
Intrinsieke verkleuringen
Intrinsieke verkleuringen ontstaan door kleurstoffen die in de tanden zijn opgenomen tijdens de vormingsfase. Dit worden formatieve verkleuringen genoemd. Verkleuringen die na de volledige tandvorming ontstaan, worden post-formatieve verkleuringen genoemd.
Verkleuringen in de formatieve fase
Tijdens de dentinogenese, pre- en postnataal, kunnen verschillende verkleurende stoffen in de tandstructuren worden opgenomen.
Chemische stoffen en medicijnen.
Fluorose. Fluorose wordt veroorzaakt door een overmatige inname van fluoride tijdens de vorming en verkalking van het glazuur, wat ongeveer van 3 maanden tot 8 jaar oud is. Het kan verkleuring, oppervlakteveranderingen en defecten veroorzaken. Het type en de ernst van de schade veroorzaakt door fluorose is afhankelijk van de genetische aanleg, concentratie van fluoride, duur van toediening en het stadium van glazuurontwikkeling tijdens de opname.
Fluorose simplex vertoont een gaaf glazuuroppervlak met een bruine pigmentatie, waarschijnlijk veroorzaakt door secundaire infiltratie van pigmenten uit voedsel.
Ondoorzichtige fluorose verschijnt als een doffe, grijze of witte vlekkenlesie.
- Putjesfluorose wordt gekenmerkt door een donkere pigmentatie en glazuurdefecten. Demineralisatie varieert van oppervlakteruwheid tot echte hypoplasie en putjesvorming.
Tetracyclineverkleuringen. Tetracyclinen worden geproduceerd door de bacterie Actinomyces streptomyces viridifaciens. De breedspectrumtetracyclinegroep van antibiotica werd in 1948 voor het eerst geïntroduceerd voor gebruik bij de behandeling van luchtwegaandoeningen. De tandverkleuring veroorzaakt door de opname van systemische tetracycline in de tandstructuur werd echter pas in 1956 gerapporteerd. Het exacte mechanisme van tetracyclineverkleuringen is niet volledig begrepen. Er wordt verondersteld dat dit plaatsvindt door de binding van het tetracyclinemolecuul met calcium via een chelatieproces en een daaropvolgende inbouw in de hydroxylapatitkristal van de tand tijdens de mineraliseerfase van de ontwikkeling. Een tweede theorie beweert dat de verkleuring een binding van tetracycline met tandstructuur betreft door een metaal-organische matrixcombinatie van het tetracyclinecomplex. Hoewel er wat tetracycline wordt opgenomen in het glazuur, wordt het voornamelijk in het dentine afgezet vanwege het grote oppervlak van de dentineapatitkristallen in vergelijking met de glazuurapatitkristallen. Glazuurhypoplasie kan ook optreden. Tetracyclineverkleuringen kunnen geel, geelbruin, bruin, grijs of blauw zijn. De intensiteit van de verkleuring varieert sterk. De verdeling van de verkleuring is meestal diffuus en in ernstige gevallen kan bandvorming optreden. De verkleuring is meestal bilateraal en treft meerdere tanden in beide kaken. De tint en ernst van de tandverkleuring is afhankelijk van vier factoren die verband houden met de toediening van tetracyclinen.
Leeftijd en tijdstip van toediening. Voorste melktanden zijn gevoelig voor verkleuring door systemische tetracyclinen van 4 maanden in utero tot 9 maanden postpartum. Voorste blijvende tanden zijn gevoelig van 3 maanden postpartum tot 7 jaar oud.
Duur van toediening. De ernst van de verkleuring is direct evenredig met de duur van de toediening van het geneesmiddel.
Dosering. De ernst van de verkleuring is direct evenredig met de toegediende dosering.
Type tetracycline. Verkleuring is gecorreleerd aan het specifieke type tetracycline dat is toegediend.
Chloortetracycline (Aureomycine): grijsbruine verkleuring.
Dimethylchloortetracycline (Ledermycine): gele verkleuring.
Oxytetracycline (Terramycine): gele verkleuring.
Tetracycline (Achromycine): gele verkleuring.
Doxycycline (Vibramycine): geen verkleuring.
Gele tetracyclineverkleuringen verkleuren langzaam naar bruin of grijsbruin wanneer ze worden blootgesteld aan zonlicht. Daarom verkleuren de voortanden van kinderen vaak als eerste, terwijl de kiezen, vanwege verminderde blootstelling aan zonlicht, langzamer verkleuren. Bij volwassenen kan echter een natuurlijke fotobleking van de voortanden worden waargenomen, vooral bij individuen wier tanden overmatig worden blootgesteld aan zonlicht (4). Hypocalcificatie en witte zones met verschillende opaciteit, grootte en verdeling kunnen ook aanwezig zijn.
Jordon en Boksman (5) classificeerden tetracyclineverkleuringen in drie groepen.
Eerste graad verkleuringen. Eerste graad verkleuringen zijn lichtgeel, lichtbruin of lichtgrijs en uniform over de klinische kroon verdeeld. Er is geen bandvorming aanwezig.
Tweede graad verkleuringen. Tweede graad verkleuringen zijn intensiever dan eerste graad verkleuringen. Er is geen bandvorming aanwezig.
Derde graad verkleuringen. Derde graad verkleuringen zijn intense donkergrijze, blauw tot paarse verkleuringen en de klinische kroon vertoont horizontale kleurenbanding, meestal in het cervicale derde deel.
Preëruptief trauma. Een lokaal letsel of ontsteking van een melktand kan een deficiënte glazuurvorming en witte vlekken in de volgende blijvende tand veroorzaken. Secundaire bruine verkleuring is te wijten aan de infiltratie van voedingspigmenten.
Systemische ziekten.
Erythroblastose foetalis. Erythroblastose foetalis is een syndroom dat ontstaat door Rh-incompatibiliteit bij een zuigeling en wordt gekenmerkt door hemolyse en afbraak van het bloed van de zuigeling, wat geelzucht veroorzaakt. Deze pigmenten kunnen een inherente blauwe, bruine of grijze verkleuring in de dentinetubuli veroorzaken.
Geelzucht. De opname van bilirubine, dat in het dentine oxideert tot biliverdine, veroorzaakt verkleuring in verschillende tinten. Groen, blauw, geel, grijs of bruin kunnen zichtbaar zijn.
Erytropoëtische porfyrie. Erytropoëtische porfyrie is een aangeboren stofwisselingsstoornis waarbij porfyrine wordt afgezet in het zich ontwikkelende dentine, wat resulteert in een rode, paarsbruine of bruinachtige verkleuring. Uv-licht genereert een rode fluorescentie.
Hemolytische anemie. Thalassemie en sikkelcelanemie produceren bloedpigmenten die in de bloedstroom circuleren en in het dentine kunnen worden opgenomen. Ze resulteren in blauwgroene, bruine en grijszwarte verkleuringen.
Hyperoxalurie en oxalose. Chronische uremie als gevolg van aangeboren nieraandoeningen verstoort het glyoxylaatmetabolisme, wat resulteert in een grijze verkleuring. Afzettingen van calciumoxalaat veroorzaken oxalose.
Ochronose. Ochronose is een aangeboren stofwisselingsstoornis met een afwijking in de aminozuren tyrosine en fenylalanine. Het geproduceerde homogentisinezuur hoopt zich op in bot, urine en gebit, wat resulteert in ernstige artrose en een blauwzwarte verkleuring van de tanden.
Crigler-Najjar-syndroom. Een aangeboren gebrekkige uitscheiding van gal resulterend in een groen tot gele verkleuring van het melkgebit.
Stofwisselingsstoornissen die de normale vorming en calcificatie van de glazuurmatrix verstoren, resulteren in glazuurhypoplasie en hypocalcificatie met secundaire verkleuring. Deze kunnen worden veroorzaakt door diabetes mellitus en vitamine D-tekort bij de zwangere moeder, door aangeboren syfilis, hypoxie en een laag geboortegewicht, een tekort aan vitamine A, D, C of E, rodehond, mazelen, hoge koorts, endocriene stoornissen van de hypofyse, of de schildklier en bijschildklieren, of een tekort aan calcium, fosfor, magnesium, ijzer of andere mineralen die nodig zijn voor normale groei.
Aangeboren stoornissen van normale dentinogenese.
Amelogenesis imperfecta. Amelogenesis imperfecta is de verzamelnaam voor verschillende erfelijke ontwikkelingsstoornissen van het glazuur. Het glazuur kan gedeeltelijk of volledig afwezig zijn of hypomaturatie of hypocalcificatie vertonen. Witte, gele en bruine verkleuringen zijn dominant.
Dysplasie van het dentine. Er zijn twee typen dentinedysplasie. Beide zijn erfelijke aandoeningen en kunnen aanwezig zijn in zowel het melkgebit als het blijvende gebit.
Type I of radiculaire dysplasie. Type I vertoont normale kronen maar met te korte wortels en geoblitereerde pulpakamers. Tanden lijken geelbruin, soms blauwbruin.
Type II of coronale dysplasie. Het melkgebit vertoont korte en bolvormige kronen met geoblitereerde pulpakamers en een geelbruine kleur. De bolvormige kronen in het blijvende gebit vertonen meestal een normale kleur, maar enige grijze of bruine verkleuring is mogelijk. Pulpakamers beginnen te oblitereren na doorbraak en er vormen zich meerdere pulpastenen.
Dentinogenesis imperfecta. Dentinogenesis imperfecta is een erfelijke ontwikkelingsstoornis van het dentine. De bolvormige kronen zijn amberkleurig of opaalachtig. De wortels zijn dun, te kort en doorzichtig, en pulpakamers beginnen te oblitereren na doorbraak.
Odontodysplasie of “spooktanden”. Odontodysplasie is een ontwikkelingsstoornis waarbij zowel glazuur als dentine hypoplasie vertonen. Röntgenbeelden tonen vage, spookachtige beelden. Tanden, als ze al verschijnen, zijn geel tot bruin verkleurd.
Verkleuringen in de post-formatieve fase
Oorzaken van pulpa verkleuringen
Trauma van de pulpa of tandzenuw en cariës kunnen tot pulpanecrose of het afsterven van de tandzenuw leiden. De intrinsieke verkleuring ontstaat door afbraak van bloedproducten in de dentinetubuli. Aanvankelijk kan een hematoom een lichtroze verkleuring vertonen. Door de hemolyse van de rode bloedcel komt hemoglobine vrij wat metaboliseert tot hematoïdine en hemosiderine. Kleurveranderingen gaan van blauw naar donkerblauw en uiteindelijk blauwzwart.
Hemoglobine vertoont een geelrode tint en kleurt tanden oranjeroze.
Methemoglobine is roodbruin.
Hematoïdine bevat geen ijzer en zet zich af als geelbruine kristallen.
Hematoïdine is identiek aan bilirubine en wordt uitgescheiden door de galblaas. Het kleurt tanden oranje.
Hemosiderine is een ijzerhoudend derivaat van hemoglobine, en de gouden tot bruine deeltjes produceren een bruine verkleuring. De interactie van hemosiderine en ammoniumsulfide produceert ijzersulfide dat verantwoordelijk is voor een zwarte verkleuring.
Hematine is ook een hemoglobinederivaat. Dit bruine, niet-gekristalliseerde pigment veroorzaakt donkerbruine tot zwarte verkleuring.
Hemine wordt geproduceerd door verdere afbraak van hematine, en de donkerbruine kristallen kleuren de tanden zwart.
Ammoniumsulfide en waterstofsulfide zijn bijproducten van proteolyse in de pulpa. Ze reageren met hemoglobinederivaten om zwavelmethemoglobine en een roodgroene tot groene verkleuring te produceren.
Dezelfde chemische processen kunnen ook optreden wanneer bij een endodontische behandeling de pulpakamer en de pulpahoorns niet grondig zijn gereinigd.
Hemorragische verkleuringen. Een klein pulpatrauma kan leiden tot een gelokaliseerde pulpabloeding en blootstelling van erytrocyten aan de dentinetubuli. Na verloop van tijd verandert de tandkleur van roodroze naar blauwgrijs en zwaar donkergrijs na enkele weken. Tanden blijven vitaal, maar de pulpakamer begint te oblitereren en dentinetubuli worden gecalcificeerd.
Granuloma interna of roze vlek. Interne resorptie van het dentine vergroot de pulpakamer, wat een roze verkleuring van de tand veroorzaakt.
Iatrogene verkleuring.
Endodontische behandeling. Veel materialen die bij een endodontische behandeling worden gebruikt, kunnen tandverkleuring veroorzaken.
- Diaket, een licht roze verkleuring.
- AH26, een matige grijze verkleuring.
- Rieblerpasta kan aanvankelijk een licht roze verkleuring veroorzaken, resulterend in een zware rode verkleuring na 6 maanden.
- Grossman cement, N2, Tubliseal, endomethason, zinkoxide-eugenol, een matige oranjerode verkleuring.
- Roze gutta-percha, een licht roze verkleuring.
- Zilverpunten en zilverhoudende sealers veroorzaken een grijszwarte verkleuring.
Corrosie van amalgaam, van pinnen en stiften, produceert fijne metaaldeeltjes die in de dentinetubuli kunnen doordringen en een grijze, grijszwarte verkleuring veroorzaken. Zilverlegeringen en gouden vullingen kunnen door de resterende caviteitswanden heen schijnen, wat resulteert in een slechte esthetiek.
Cariës. Cariës is nog steeds een van de hoofdoorzaken van tandverkleuring.
Veroudering. Het voortdurende sclerotische proces in het dentine en de terugtrekking van de pulpakamer veroorzaken een meer donkere kleur van de tanden met de leeftijd. Het is ook waarschijnlijk dat die meer donkere kleur van het glazuur optreedt door het binnendringen van pigmenten van bepaalde voedingsmiddelen en dranken in glazuurscheurtjes en -defecten.
Behandelingsmogelijkheden
Zoals bij elke therapeutische behandeling moet een juiste diagnose worden gesteld voordat een behandelingsplan wordt opgesteld (1). Hoewel de etiologie van een specifieke tandverkleuring moeilijk te bepalen kan zijn, helpen een nauwkeurige anamnese en een evaluatie van de oorzakelijke factoren bij het stellen van een differentiële diagnose. De aan- of afwezigheid van pulpaweefsel en of de tand al dan niet vitaal is, is ook een factor in de behandelplanning. Er zijn vier methoden beschikbaar voor het verwijderen van verkleuringen en het verbeteren van de esthetiek en de glimlach.
Polijsten. Hand scalers, ultrasone scalers, schurende pasta’s en airflows maken het mogelijk oppervlakkige, extrinsieke vlekken te verwijderen.
Microabrasie. Bij een oppervlakkige penetratie van verkleurende pigmenten zijn zuur-abrasietechnieken verleidelijk efficiënt vanwege de korte behandeltijden. De niet-selectieve, destructieve aard van deze procedure beperkt echter de toepassing tot alleen de meest oppervlakkige verkleuringen en die gevallen waarin behandeltijd en daaropvolgende kosten een factor zijn. Uiteraard kan alleen door trial-and-error worden bepaald of een verkleuring oppervlakkig genoeg is om op deze manier behandeld te kunnen worden
Bleken. Tandbleking of bleaching wordt gebruikt om oppervlakkige vlekken te verwijderen en is van nature niet-destructief. En het is de enige beschikbare techniek om diepere glazuurvlekken en verkleuringen in het dentine op een tandsparende manier, te behandelen.
Restauraties. Tandverkleuringen die niet met bleken te verwijderen zijn en bij fel gevulde of beschadigde tanden, moeten de tanden met een restauratie hersteld worden wat meer invasief is dan een bleking. Een restauratie kan een directe- of indirecte veneer of facing zijn. Zijn de tanden echter te fel beschadigd, dan kunnen ze enkel middels een volledige overkroning hersteld worden.
Overzicht van behandelingsmogelijkheden in relatie tot oorzaken van de verkleuring
Tabellen 10-1 tot 10-3 illustreren de meest voorkomende verkleuringen, samen met hun voorkeursbehandeling.
Verheyen P, Walsh LJ, Wernish J, Schoop U, Moritz A: Bleaching-Zahnaufhellung mit Laser. Moritz A. Orale Laser Therapy, Quintessenz, Berlin 2006, 407-448